Questionnaire adulte

Complétez puis envoyez ce questionnaire au cabinet. Vous pourrez ensuite choisir votre rendez-vous dans le calendrier.

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Identité

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Numéro de registre national *

Adresse *

Gsm *

Mail *

Nom + adresse + mail du dentiste *

Avez-vous des allergies ? Si oui, lesquelles ? *

Respirez-vous par la bouche ? *

ouinon

Ronflez-vous ? *

ouinon

Grincez-vous des dents ? *

ouinon

Vos mâchoires claquent elles à l'ouverture de votre bouche ? *

ouinon

Avez-vous des douleurs au niveau de la mâchoire ? *

ouinon

Avez-vous des maux de tête, des acouphènes ou des migraines ? *

ouinon

Avez-vous déjà été opéré(e) ? Si oui, merci de préciser *

Avez-vous des antécédents médicaux ? (diabète, problèmes de coagulation, ostéoporose, hypertension, ...) *

Prenez-vous des médicaments ? Si oui, lesquels ? *

Remarques éventuelles

Dernière étape : envoyez vos réponses pour accéder au calendrier.

Besoin d’aide ? 071 32 17 12