Questionnaire enfant

Complétez puis envoyez ce questionnaire au cabinet. Vous pourrez ensuite choisir votre rendez-vous dans le calendrier.

Les champs marqués d’un sont obligatoires.

Enfant

Nom de l’enfant *

Prénom de l’enfant *

Date de naissance de l’enfant *

Numéro de registre national de l’enfant *

Parents

Nom, prénom parent 1 *

Adresse parent 1 *

Nom, prénom parent 2 *

Adresse parent 2 *

Contact

Mail personne responsable *

GSM parent 1 et parent 2 *

Avez-vous une assurance complémentaire ? Merci de préciser *

Nom + adresse + mail du dentiste *

Consultation

Par qui avez-vous été adressé ? * Précisez votre autre réponse

Raison de la consultation *

Votre enfant est-il en bonne santé ? *

OUINON

Prend-il des médicaments ? Si oui, lesquels ? *

Santé

Présente-t-il des troubles de croissance ? *

ouinon

Est-il suivi pour des troubles de posture ? Si oui, lesquels ? (scoliose, lordose, pieds plats, autre) *

Présente-t-il souvent des affections ORL : rhumes, maux de gorge, otites, … ? *

ouinon

A-t-il été opéré des amygdales et/ou végétations ? *

ouinon

Antécédents

A-t-il subi d’autres opérations ? *

A-t-il subi des traumatismes ? *

Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?

Présente-t-il des allergies ? Si oui, lesquelles ? *

Habitudes

Est-ce que votre enfant… *

Est-ce que les mâchoires de votre enfant craquent à l’ouverture de la bouche ? *

ouinon

A-t-il pris une tétine ou sucé son pouce ? Si oui, jusqu’à quel âge ? *

Remarques éventuelles

Dernière étape : envoyez vos réponses pour accéder au calendrier.

Besoin d’aide ? 071 32 17 12

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Suivi

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