Questionnaire médical

Avant de pouvoir vous revoir, il est nécessaire que vous nous fournissiez certaines informations sur votre santé et votre situation et que nous vous informions sur certaines questions importantes concernant votre traitement, votre protection et votre sécurité, mais aussi celles des autres patients et de l’ensemble du personnel du cabinet.

Ces renseignements sont traités avec le soin nécessaire et dans le respect du secret professionnel .

Dès que votre rendez-vous est fixé mais avant qu’une consultation puisse avoir lieu, vous devez compléter le questionnaire ci-dessous   

Covid 19 – Questionnaire médical additionnel avant l’accès à des soins orthodontiques

Identification du patient

Veuillez spécifier la date dans le format jj/mm/aaaa

Représentant légal

Etat de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique

Entourer la réponse correspondante et préciser les dates d’apparition

Fièvre



°C

Sensation de fièvre sans température

Fatigue / malaise

Toux

Courbatures

Perte de goût

Perte d'odorat

Céphalées / maux de tête

Diarrhées

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous

Le patient est récemment revenu de vacance

Veuillez spécifier la date dans le format jj/mm/aaaa